La cardiologia nel 2025 ha vissuto trasformazioni senza precedenti che ridefiniscono la pratica clinica quotidiana. L'ablazione pulsata (PFA) ha sostituito le tecniche termiche per la fibrillazione atriale, la finerenone ha aperto nuove strade per lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata, e i dati del trial REBOOT sfidano quarant'anni di raccomandazioni sui beta-bloccanti post-infarto. Questi progressi, documentati in trial pubblicati su NEJM, Lancet, JAMA, Circulation ed European Heart Journal, rappresentano il culmine di innovazioni tecnologiche, terapeutiche e diagnostiche che trasformano l'approccio alle malattie cardiovascolari.
Dal Congresso ESC 2025 a Madrid (29 agosto-1 settembre) e dall'ACC.25 a Chicago (29-31 marzo) emergono evidenze che modificano linee guida e protocolli clinici. Questa panoramica sintetizza i principali studi clinici, le nuove linee guida, le innovazioni tecnologiche, i farmaci approvati e i progressi diagnostici pubblicati tra gennaio e ottobre 2025, basandosi esclusivamente su fonti scientifiche peer-reviewed e comunicazioni ufficiali delle società cardiologiche internazionali.
Trial clinici che cambiano la pratica
Il 2025 ha prodotto trial clinici destinati a modificare le linee guida e la pratica cardiologica nei prossimi anni. Il trial SUMMIT, pubblicato sul New England Journal of Medicine il 30 gennaio 2025, dimostra per la prima volta che un agonista recettoriale GLP-1/GIP riduce gli eventi di scompenso cardiaco nei pazienti con HFpEF e obesità. Lo studio ha randomizzato 731 pazienti con frazione di eiezione preservata (≥50%) e BMI ≥30 kg/m² a tirzepatide o placebo, seguendoli per una mediana di 104 settimane. La tirzepatide ha ridotto del 46% gli eventi di peggioramento dello scompenso (8,0% vs 14,2%, HR 0,54) e migliorato significativamente la qualità di vita con un incremento di 6,9 punti nel KCCQ-CSS rispetto al placebo. Il farmaco ha inoltre ridotto la massa ventricolare sinistra e il tessuto adiposo pericardico, offrendo una soluzione innovativa per una condizione che rappresenta circa la metà di tutti i casi di scompenso cardiaco.
Il trial REBOOT, presentato simultaneamente all'ESC Congress 2025 e pubblicato su NEJM il 30 agosto, ha sfidato decenni di pratica clinica consolidata. Questo studio spagnolo-italiano ha randomizzato 8.505 pazienti con infarto miocardico acuto e LVEF >40% a beta-bloccanti o cure standard, seguendoli per una mediana di 3,7 anni. I risultati sono stati neutrali: nessun beneficio dei beta-bloccanti nel ridurre l'endpoint composito di morte, reinfarto o ospedalizzazione per scompenso (22,5 vs 21,7 eventi/1000 pazienti-anno, HR 1,04). Un'analisi individuale su 1.885 pazienti con LVEF 40-49% da quattro trial (REBOOT, BETAMI, DANBLOCK, CAPITAL-RCT), pubblicata su Lancet, ha però mostrato un beneficio del 25% nei pazienti con frazione di eiezione moderatamente ridotta (10,7% vs 14,4%). Questi risultati suggeriscono che i beta-bloccanti dovrebbero essere riservati ai pazienti con LVEF <50%, modificando raccomandazioni che duravano da oltre quarant'anni.
Il trial DapaTAVI, presentato all'ACC.25 e pubblicato a marzo 2025, ha dimostrato che dapagliflozin riduce mortalità e peggioramento dello scompenso nei pazienti sottoposti a TAVI. Lo studio pragmatico spagnolo ha randomizzato 1.020 pazienti con stenosi aortica severa, precedente ricovero per scompenso e diabete, LVEF ≤40% o eGFR ridotto a dapagliflozin 10 mg o cure standard. I risultati hanno mostrato una riduzione significativa degli eventi, supportando l'inizio precoce degli inibitori SGLT2 in questa popolazione ad alto rischio.
Il SOUL trial, pubblicato su NEJM il 29 marzo 2025, ha stabilito il beneficio cardiovascolare del semaglutide orale. Lo studio ha randomizzato 9.650 pazienti con diabete tipo 2 e malattia cardiovascolare aterosclerotica o malattia renale cronica a semaglutide orale (escalation fino a 14 mg) o placebo. Il farmaco ha ridotto del 14% gli eventi cardiovascolari maggiori (MACE), ampliando le opzioni terapeutiche per i pazienti che preferiscono formulazioni non iniettabili.
Il trial CLEAR, pubblicato su NEJM il 13 febbraio 2025, ha prodotto risultati negativi inattesi per la colchicina nel post-infarto acuto. Nonostante segnali positivi in precedenti trial come LoDoCo2 per la malattia coronarica stabile, lo studio su 7.062 pazienti ha dimostrato che la colchicina iniziata subito dopo l'infarto miocardico e proseguita a lungo termine non riduce l'endpoint composito di morte cardiovascolare, reinfarto, ictus o rivascolarizzazione coronarica non programmata durante un follow-up mediano di 3 anni. Questo risultato sfida l'ipotesi infiammatoria in contesti acuti e suggerisce che il timing e il contesto clinico sono determinanti per l'efficacia della terapia anti-infiammatoria.
Linee guida 2025: nuovi paradigmi clinici
Il 2025 ha visto la pubblicazione di sette linee guida maggiori e una dichiarazione di consenso clinico che riflettono l'integrazione delle più recenti evidenze scientifiche nella pratica clinica. Tutte le linee guida ESC sono state pubblicate il 29 agosto 2025 su European Heart Journal durante il congresso di Madrid.
Gestione cardiovascolare in gravidanza (ESC 2025)
Le Linee Guida ESC 2025 sulla Gestione delle Malattie Cardiovascolari in Gravidanza introducono un cambio di paradigma verso un approccio personalizzato e multidisciplinare. Il nuovo sistema di classificazione mWHO 2.0 affina le categorie di rischio, e la classe IV non costituisce più una controindicazione assoluta alla gravidanza. Le linee guida raccomandano il parto vaginale per la maggior parte delle donne con malattie cardiovascolari salvo indicazioni ostetriche, e la continuazione dei beta-bloccanti durante la gravidanza con monitoraggio stretto della crescita fetale (Classe IIa). Viene enfatizzato il ruolo del Pregnancy Heart Team multidisciplinare e l'importanza di considerare gli esiti avversi della gravidanza come predittori del rischio cardiovascolare futuro.
Gestione valvulopatie (ESC/EACTS 2025)
Le Linee Guida ESC/EACTS 2025 sulla Gestione delle Valvulopatie rappresentano un aggiornamento sostanziale rispetto alla versione 2021. Il documento espande le indicazioni per la TAVI, confermando l'efficacia e la sicurezza a medio termine nei pazienti a basso rischio chirurgico e includendo la stenosi aortica bicuspide e l'insufficienza aortica severa ad alto rischio chirurgico. Per la stenosi aortica, le linee guida introducono nuove evidenze per l'intervento nella stenosi severa indipendentemente dai sintomi, LVEF e riserva di flusso. Le raccomandazioni enfatizzano l'importanza dell'imaging multimodale (ecocardiografia 3D, TC cardiaca, RMN) per la diagnosi, stratificazione del rischio e pianificazione procedurale. Per la malattia mitralica, vengono affinati i criteri per l'intervento nei pazienti asintomatici con rigurgito mitralico primario, e viene confermato il ruolo della riparazione transcatetere edge-to-edge (TEER) nei pazienti ad alto rischio. Le linee guida distinguono tra rigurgito mitralico secondario atriale e ventricolare, con implicazioni gestionali diverse.
Miocarditi e pericarditi (ESC 2025)
Le Linee Guida ESC 2025 sulla Gestione di Miocarditi e Pericarditi rappresentano il primo documento ESC che copre l'intero spettro delle malattie infiammatorie miocardiche e pericardiche. Introducono il nuovo concetto di Sindrome Infiammatoria Miopericardica (IMPS), riconoscendo che fino al 30% dei pazienti con pericardite mostra elevazione della troponina indicativa di coinvolgimento miocardico. La RMN cardiaca emerge come strumento diagnostico non invasivo definitivo, mentre la biopsia endomiocardica viene riservata ai pazienti a rischio intermedio-alto dove l'istologia guida il trattamento. Le linee guida introducono flowchart guidati dalla presentazione (dolore toracico, aritmie, scompenso cardiaco) e raccomandano screening genetico selettivo, particolarmente nelle forme autoimmuni/infiammatorie con overlap. Per il trattamento, la terapia anti-infiammatoria è di prima linea nei casi non complicati, mentre gli immunosoppressori non sono raccomandati routinariamente nella miocardite acuta con EF preservata. Le raccomandazioni personalizzate per il ritorno all'attività fisica sostituiscono le restrizioni generalizzate.
Dislipidemie (ESC/EAS 2025)
L'Aggiornamento Focalizzato 2025 delle Linee Guida ESC/EAS sulla Gestione delle Dislipidemie introduce diversi cambiamenti sostanziali. Il sistema SCORE2 sostituisce il tradizionale SCORE, calcolando il rischio a 10 anni di malattie cardiovascolari aterosclerotiche fatali E non fatali. La lipoproteina(a) >50 mg/dL è ora riconosciuta come fattore di rischio cardiovascolare in tutti gli adulti, influenzando circa il 20% della popolazione. Viene aggiunta una nuova categoria di "rischio estremo" con target LDL-C <1,0 mmol/L. Le linee guida introducono raccomandazioni Classe I per l'intensificazione della terapia ipolipemizzante durante l'ospedalizzazione per sindrome coronarica acuta: per i pazienti già in terapia si raccomanda l'escalation del trattamento, mentre per i pazienti naive si raccomanda statina ad alta intensità PLUS ezetimibe. L'acido bempedoico viene raccomandato per i pazienti intolleranti alle statine, e l'evinacumab per l'ipercolesterolemia familiare omozigote refrattaria. Per l'ipertrigliceridemia, viene raccomandato l'icosapent etile ad alte dosi (non la supplementazione generale con PUFA) con statine nei pazienti ad alto rischio. Per popolazioni speciali, tutte le persone con HIV di età ≥40 anni dovrebbero ricevere terapia con statine indipendentemente dal livello di LDL-C, e i pazienti oncologici ad alto rischio di cardiotossicità da chemioterapia dovrebbero ricevere statine.
Salute mentale e malattie cardiovascolari (ESC 2025)
La Dichiarazione di Consenso Clinico ESC 2025 sulla Salute Mentale e Malattie Cardiovascolari rappresenta il primo documento ESC su questo argomento cruciale. La dichiarazione sottolinea la relazione bidirezionale: le persone con depressione hanno il 50% in più di probabilità di subire un infarto miocardico, e fino a 1 paziente su 3 con malattie cardiovascolari ha ansia, depressione o PTSD. Le linee guida raccomandano screening sistematico routinario della salute mentale nelle cure cardiovascolari, iniziando con un questionario breve a 2 item e, se positivo, utilizzando strumenti validati come GAD-7 (ansia) o PHQ-9 (depressione). Il trattamento segue un modello di cura a gradini con fondamenta non farmacologiche (comunicazione migliorata, psico-educazione, prescrizione sociale, terapie psicologiche) e trattamento farmacologico guidato da specialisti della salute mentale nei casi moderati-severi. Viene raccomandato l'inserimento di team Psico-Cardio nei servizi cardiovascolari ospedalieri e ambulatoriali.
Sindromi coronariche acute (ACC/AHA 2025)
Le Linee Guida ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 2025 sulla Gestione dei Pazienti con Sindromi Coronariche Acute, pubblicate su Circulation e JACC il 27 febbraio 2025, consolidano e aggiornano le precedenti linee guida su STEMI, NSTEMI, PCI e DAPT. Un focus maggiore è posto sulla gestione lipidica: terapia con statine ad alta intensità per TUTTI i pazienti con SCA (Classe 1), e per i pazienti in terapia con statine a massima dose tollerata con LDL-C ≥70 mg/dL, si raccomanda l'aggiunta di un agente ipolipemizzante non-statinico (ezetimibe, evolocumab, alirocumab, inclisiran o acido bempedoico). Questo rappresenta uno shift da "statine a massima dose tollerata" a "statine a massima dose tollerata PLUS agente non-statinico". Le linee guida introducono raccomandazioni Classe 1 per l'approccio radiale invece del femorale per la PCI (riduce sanguinamento, complicazioni vascolari e morte) e per l'imaging intravascolare per guidare la PCI. La doppia terapia antipiastrinica (aspirina + inibitore orale P2Y12) per almeno 12 mesi è la strategia predefinita per i pazienti non ad alto rischio emorragico, con prasugrel o ticagrelor preferiti rispetto a clopidogrel.
Ipertensione arteriosa (AHA/ACC 2025)
Le Linee Guida AHA/ACC 2025 sulla Prevenzione, Rilevazione, Valutazione e Gestione dell'Ipertensione Arteriosa negli Adulti, pubblicate su Circulation, JACC e Hypertension il 14 agosto 2025, introducono cambiamenti sostanziali. Le equazioni PREVENT sostituiscono le Pooled Cohort Equations, combinando salute cardiovascolare, renale e metabolica per fornire stime del rischio CVD più precise. Le linee guida raccomandano l'inizio della terapia farmacologica in adulti con PA 130-139/80-89 mmHg e basso rischio CVD dopo 3-6 mesi di modifiche dello stile di vita se la PA non è a target. Per l'ipertensione secondaria, si raccomanda lo screening per l'aldosteronismo primario nell'ipertensione resistente indipendentemente dalla presenza di ipokaliemia. Per la gravidanza, il trattamento è raccomandato quando la PA ≥140/90 mmHg in donne con ipertensione cronica, riflettendo evidenze per un controllo più stretto della PA per ridurre complicazioni gravi. Il rapporto urina albumina-creatinina è ora obbligatorio per tutti i pazienti ipertesi (in precedenza opzionale), abilitando approcci farmacologici personalizzati. La denervazione renale può essere considerata per pazienti accuratamente selezionati con ipertensione resistente/non controllata.
Scompenso cardiaco e prevenzione cardiovascolare
L'anno 2025 ha visto progressi straordinari nella gestione dello scompenso cardiaco, particolarmente per l'HFpEF che fino a pochi anni fa aveva opzioni terapeutiche limitate. Oltre al trial SUMMIT sulla tirzepatide, il trial FINEARTS-HF ha portato all'approvazione FDA della finerenone per lo scompenso con LVEF ≥40%. Lo studio su 6.001 pazienti ha dimostrato una riduzione del 16% del rischio relativo nell'endpoint composito di morte cardiovascolare ed eventi totali di ospedalizzazione per scompenso (14,9 vs 17,7 eventi/100 pazienti-anno, RR 0,84). La finerenone, un antagonista non steroideo del recettore mineralcorticoide, ha mostrato benefici consistenti attraverso lo spettro di frazioni di eiezione (EF 40-60%) e i benefici sono stati mantenuti con l'uso concomitante di inibitori SGLT2. Questo rappresenta un importante avanzamento fornendo un'altra terapia basata su evidenze per HFpEF/HFmrEF, e si anticipa un upgrade alla raccomandazione Classe I nelle prossime linee guida.
Il trial DAPA ACT HF-TIMI 68, presentato all'ESC Congress 2025, ha valutato l'inizio precoce ospedaliero di dapagliflozin (avviato mediana 3,6 giorni dopo il ricovero) in 2.401 pazienti con scompenso cardiaco acuto. Sebbene l'endpoint primario (morte CV o peggioramento SC a 2 mesi) non abbia raggiunto la significatività statistica (10,9% vs 12,7%, HR 0,86, p=0,20), la mortalità per tutte le cause è stata numericamente inferiore (3,0% vs 4,5%, HR 0,66) e i segnali di sicurezza sono stati rassicuranti. Questi risultati supportano l'inizio proattivo precoce degli inibitori SGLT2 durante l'ospedalizzazione per scompenso come sicuro e potenzialmente benefico.
Gli inibitori SGLT2 continuano a consolidare il loro ruolo come terapia fondamentale attraverso lo spettro dello scompenso cardiaco. Le linee guida ESC 2023 hanno aggiornato la raccomandazione a Classe I, Livello A per HFpEF e HFmrEF, e le linee guida AHA/ACC/HFSA 2022 hanno introdotto Classe I per HFrEF. I benefici sono indipendenti dallo stato diabetico e attraverso l'intero spettro di frazioni di eiezione. I meccanismi vanno oltre il controllo glicemico e includono diuresi osmotica e natriuresi, miglioramento del metabolismo miocardico, riduzione dell'infiammazione e dello stress ossidativo, miglioramento della funzione endoteliale e riduzione del rimodellamento ventricolare.
Cardiologia interventistica e cardiopatie strutturali
L'ambito della cardiologia interventistica e delle cardiopatie strutturali ha vissuto nel 2025 progressi straordinari, guidati da trial landmark, innovazioni nei dispositivi ed espansione delle indicazioni cliniche. Il trial EARLY TAVR, pubblicato su NEJM il 28 ottobre 2024 e presentato all'ACC.25 nel marzo 2025, ha rappresentato un cambio di paradigma verso l'intervento precoce nella stenosi aortica severa asintomatica. Lo studio ha randomizzato 901 pazienti con stenosi aortica severa asintomatica a TAVR precoce versus sorveglianza clinica, con un follow-up mediano di 3,8 anni. L'endpoint primario composito (morte, ictus o ospedalizzazione cardiovascolare non programmata) si è verificato nel 26,8% dei pazienti TAVR versus 45,3% nella sorveglianza (p<0,001), con la differenza guidata principalmente da minori ospedalizzazioni. Inaspettatamente, il tasso di ictus è stato inferiore nel gruppo TAVR (4,2% vs 6,7%). Questi risultati hanno portato all'approvazione FDA nel maggio 2025 per la TAVI nella stenosi aortica severa asintomatica in pazienti selezionati.
Per i dispositivi TAVR, i sistemi di nuova generazione hanno fatto progressi significativi. Il SAPIEN 3 Ultra RESILIA di Edwards Lifesciences rappresenta la prima valvola TAVR con tecnologia tissutale Resilia (trattamento anticalcificazione), con dati precoci di registro che mostrano gradienti medi di 10±3 mmHg a 1 anno. L'Evolut FX+ di Medtronic presenta un design migliorato con celle più grandi a livello degli osti coronarici, con dati preliminari che mostrano il 100% di successo nell'accesso coronarico.
Nel campo dell'intervento coronarico percutaneo, i palloncini medicati (DCB) stanno emergendo come strategia "leave nothing behind" con una base di evidenze in crescita. Il secondo rapporto del Consensus Group Asia-Pacifico, pubblicato su JACC: Asia nel giugno 2025, introduce il concetto di strategia "PCI basata su DCB" con approccio provvisorio: preparazione attiva della lesione seguita da DCB o DES basato sui risultati. I DCB sono considerati default prima dell'intervento, riducendo trombosi da stent, restenosi intra-stent e durata DAPT.
La litotrissia intravascolare (IVL) ha confermato la sua efficacia nella modificazione del calcio. Il trial BALI, presentato a EuroPCR 2025 il 21 maggio, ha randomizzato 200 pazienti con lesioni severamente calcificate a IVL versus preparazione convenzionale, mostrando che IVL ha ridotto il fallimento procedurale e TVF a 1 anno senza aumento delle complicazioni.
Elettrofisiologia e gestione delle aritmie
L'ablazione con campo pulsato (PFA) è emersa come l'innovazione dominante dell'elettrofisiologia nel 2025, con la FDA che ha approvato la tecnologia PFA da tre produttori nel 2024-2025, stabilendo PFA come alternativa rivoluzionaria all'ablazione termica. L'HRS e ACC hanno congiuntamente riconosciuto l'efficacia comparabile di PFA con un profilo di sicurezza migliorato.
Il trial PULSAR IDE sul sistema Kardium Globe, presentato ad HRS 2025 ad aprile, ha stabilito nuovi standard. Lo studio internazionale multicentrico su 183 pazienti (età media 65 anni, 40% donne) attraverso 12 centri ha dimostrato eccezionale efficienza procedurale: mappatura 9,1 min, ablazione 25,5 min, procedura totale 95,8 min, con il 94% di successo dell'isolamento venoso polmonare al primo passaggio e 78% di libertà da fibrillazione atriale parossistica a 12 mesi, senza eventi di sicurezza primari correlati al dispositivo. Il Dr. Vivek Reddy ha affermato che questi risultati "stabiliscono un nuovo standard" per il trattamento della FA parossistica.
Il trial SINGLE SHOT CHAMPION, pubblicato su New England Journal of Medicine il 31 marzo 2025, ha randomizzato pazienti con FA parossistica sintomatica a PFA versus ablazione con crioballone in Svizzera. Tutti i pazienti hanno ricevuto monitor cardiaci impiantabili per monitoraggio continuo del ritmo. PFA è risultata non inferiore all'ablazione con crioballone con margine di non inferiorità di 20 punti percentuali per la prima recidiva di tachiaritmia atriale (giorno 91-365), stabilendo PFA come alternativa equivalente con profilo di sicurezza potenzialmente migliorato.
L'intelligenza artificiale sta trasformando l'elettrofisiologia nel 2025. Il modello DeePRISM, presentato ad HRS 2025 il 24 aprile, utilizza deep learning e analisi PRISM (Ripetitività Morfologica per Periodicità e Similarità) per la predizione guidata da AI dei siti di terminazione della FA durante l'ablazione. Sviluppato su dati retrospettivi di 110 pazienti con FA persistente e validato su set di test indipendente prospettico, ha raggiunto un tasso di terminazione acuta della FA del 40% e 70% di libertà da aritmie atriali a 2 anni di follow-up, con analisi automatizzata in tempo reale della forma d'onda intracardiaca.
Conclusioni
La cardiologia del 2025 ha raggiunto traguardi senza precedenti che trasformano radicalmente la gestione delle malattie cardiovascolari. L'ablazione pulsata (PFA) rivoluziona il trattamento della fibrillazione atriale con tempi procedurali ridotti e maggiore sicurezza rispetto alle tecniche termiche. La finerenone e la tirzepatide aprono nuove frontiere terapeutiche per lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata, una condizione che rappresenta la metà di tutti i casi di scompenso e che fino a pochi anni fa aveva opzioni terapeutiche limitate. Il trial REBOOT sfida quattro decenni di raccomandazioni sui beta-bloccanti post-infarto, suggerendo un approccio più selettivo basato sulla frazione di eiezione.
Le sette nuove linee guida ESC e le linee guida ACC/AHA integrate per sindromi coronariche acute e ipertensione forniscono framework aggiornati che incorporano queste evidenze, enfatizzando l'imaging multimodale, la stratificazione del rischio personalizzata, e approcci terapeutici più aggressivi e precoci. La dichiarazione di consenso ESC sulla salute mentale riconosce formalmente la relazione bidirezionale tra salute mentale e cardiovascolare, raccomandando screening sistematico e interventi integrati.
Le innovazioni tecnologiche – dall'intelligenza artificiale nell'elettrofisiologia alla litotrissia intravascolare per le lesioni calcifiche, dai palloncini medicati ai nuovi dispositivi TAVR – stanno trasformando la pratica interventistica. La convergenza di terapie farmacologiche innovative, dispositivi di nuova generazione, imaging avanzato e intelligenza artificiale promette un futuro in cui la medicina cardiovascolare sarà sempre più personalizzata, precoce, preventiva e predittiva.
Questi progressi, basati esclusivamente su evidenze peer-reviewed e comunicazioni ufficiali delle società scientifiche internazionali, forniscono ai medici di famiglia e specialisti le conoscenze necessarie per implementare le migliori pratiche cliniche, migliorare gli outcome dei pazienti e contribuire attivamente alla continua evoluzione della cardiologia moderna.